代理店/販売店様はこちらからご記入下さい(ユーザー様は下のユーザー様情報欄よりご記入ください)

    ご依頼日

    ご注文番号

    会社名

    部署名

    ご担当者名

    ふりがな

    ご住所

    郵便番号:(例:123-0000 半角数字)郵便番号入力で下記住所が自動入力されます

    都道府県:

    住所:

    番地、建物名など:

    TEL

    FAX

    E-mail

    ユーザー様情報

    会社名

    校正証明者記載名

    ※校正証明書へ記載する社名が上記と異なる場合はこちらにご記入下さい。

    部署名

    ご担当者名

    ふりがな

    ご住所

    郵便番号:(例:123-0000 半角数字)郵便番号入力で下記住所が自動入力されます

    都道府県:

    住所:

    番地、建物名など:

    TEL

    FAX

    修理・校正サービス依頼内容

    商品名

    シリアルNo.

    ご依頼内容

    各部点検・調整校正修理その他

    ご希望納期

    完了品送付先

    ※その他の場合は、送付先ご住所を下記欄にご記入下さい。
    販売店様お客様その他

    完了品送付先ご住所

    郵便番号:(例:123-0000 半角数字)郵便番号入力で下記住所が自動入力されます

    都道府県:

    住所:

    番地、建物名など:

    見積り

    不要
    不要の場合:※但し、以下の金額(円)を超える場合は見積りの提示を希望します。

    その他特記事項など

    【ご注意】
    ※作業キャンセルをご希望の場合でも、検査作業料金(¥5,000(税抜)/件)または、個別提示額ご請求させて頂きます。